ASUHAN
KEPERAWATAN KASUS KERACUNAN MAKANAN
A. PENGKAJIAN
1. IDENTITAS
KLIEN
Nama klien : Tn. A
Usia :
26 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Tanggal masuk : 14 Juni 2013
No. Register : 0903055
Diagnosa medik : Keracunan Makanan
2. KELUHAN
UTAMA / ALASAN MASUK RS
Klien mengalami penurunan kesadaran
yaitu somnolen, muntah setelah makan tempe, pusing.
3.
PENGKAJIAN
PRIMER
a.
AIRWAY
Terdapat sumbatan pada jalan nafas
oleh sputum/lendir. RR : 28 x/ menit, cepat
dan dangkal
b.
BREATHING
Pasien tidak mengalami gangguan
pernafasan, Irama pernafasan :
cepat, Kedalaman : dangkal. RR : 28 x/ menit.
c.
CIRCULATION
Tekanan Darah pasien : 100/60 mmHg
(kuat dan regular), Nadi : 67 x/menit, capillary refill : <2 dtk=""
sianosis="" span="" terdapat=""
tidak="">, EKG menunjukkan sinus bradikardia.
d.
DISABILITY
Reaksi pupil kiri/kanan (+) terhadap
cahaya, besar pupil kanan 2/kiri 2. Tingkat kesadaran somnolen.
4.
PENGKAJIAN
SEKUNDER
Pengkajian dilakukan alloanamnesa
dengan keluarga klien
a.
Riwayat
Kesehatan Sekarang
Ibu klien mengatakan bahwa klien
muntah 4 jam yang lalu setelah makan tempe bongkrek.
b.
Riwayat
Kesehatan Dahulu
Ibu klien mengatakan klien belum
pernah dirawat dirumah sakit.
c.
Riwayat
Kesehatan Keluarga
Dalam keluarga klien tidak ada
keluarga yang mempunyai keluhan yang sama dengan klien.
d.
Anamnesa
singkat
Ibu klien mengatakan bahwa klien
tidak memiliki riwayat alergi.
e.
Pemeriksaan head to toe
1)
Kepala : mesosephal, klien berambut lurus dan panjang, dan tidak rontok.
2)
Mata : besar pupil kanan kiri 2 dan reaksi pupil keduanya (+) terhadap cahaya kunjungtiva tidak anemis, sklera tidak
ikterik.
3)
Telinga :
bersih tidak terdapat serumen dan tidak mengalami gangguan pendengaran
4)
Hidung :
Bentuk hidungnya simetris, tidak terdapat polip pada hidung.
5)
Wajah :
wajah klien tampak simetris.
6)
Mulut :
tampak hipersekrasi kelenjar ludah, mukosa mulut basah, bibir basah.
7)
Leher :
Tidak terdapat pembesaran kelenjar tiroid
8)
Dada :
Simetris, tidak ada kelainan bentuk, RR 28 x/menit, cepat dan dangkal, HR
55x/menit, suara jantung s1 dan s2 tunggal.
9)
Abdomen :
tidak ada nyeri tekan pada abdomen, tidak asites, tidak ada luka memar,
peristaltik usus 8x/mnit, perkusi hipertimpani.
10) Ekstremitas
: Tidak terdapat luka, capilari revil <2 akral=""
detik="" dingin.="" span="">
11) Genetalia :
Bersih tidak ada kelainan, Tidak terdapat luka/ulkus, tidak terpasang kateter.
f.
Pemeriksaan
tanda-tanda vital:
Tekanan darah : 100/60 mmHg
BB :
54 kg (BB semula 55 kg)
Nadi :
67 x/ menit
RR :
28 x/menit
Suhu :
360C
B.
ANALISA DATA
NO
|
HARI/TANGGAL
|
DATA FOKUS
|
PROBLEM
|
ETIOLOGI
|
1.
|
Sabtu/ 14
Juni 2013
|
DS: -
DO:
-
Terdapat
sumbatan pada jalan nafas oleh sputum/lendir.
-
Kesadaran
: Somnolent
-
Nadi 67
x/mnt, Kuat, Reguler
-
RR : 28
x/mnt, Cepat dan dangkal
-
Hasil EKG:
Sinus Bradikardia
|
Bersihan
jalan nafas tidak efektif
|
obstruksi
jalan nafas
|
DS :
-
Ibu klien
mengatakan klien makan tempe bongkrek
saat dirumah, sudah lebih dari empat jam sejak terakhir makan.
-
Ibu klien
mengatakan klien dirumah sudah muntah satu kali.
-
Ibu klien
mengatakan sebelumnya klien merasa mual.
DO :
-
Penurunan
berat badan
-
TD 100/60
-
RR : 28
x/mnt, Cepat dan dangkal
|
Perubahan nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh
|
Intake
tidak adekuat ( Anoreksia, Mual dan Muntah )
|
C.
DIAGNOSA
KEPERAWATAN
NO
|
TGL / JAM
|
DIAGNOSA
|
PRIORITAS
|
1
|
14 juni
2013
|
Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan
dengan obstruksi jalan nafas
|
Potensial
|
2
|
14 Juli
2013
|
Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
berhubungan dengan intake tidak adekuat ( Anoreksia, Mual dan Muntah )
|
Aktual
|
D.
RENCANA
KEPERAWATAN
TGL/JAM
|
TUJUAN
& KRITERIA HASIL
|
INTERVENSI
|
14 Juni
2013
|
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1
x 24 jam diharapkan bersihan jalan nafas menjadi efektif dengan kriteria
hasil:
NOC 1 :
Status Pernapasan : Pertukaran Gas tidak akan
terganggu di buktikan dengan : Kesadaran composmentis, TTV menjadi normal,
pernafasan menjadi normal yaitu tidak mengalami nafas dangkal
|
NIC 1: Pengelolaan Jalan Nafas
1. Jaga
kepatenan jalan nafas : buka jalan nafas, suction, fisioterapi dada sesuai indikasi
2. Identifikasi
kebutuhan insersi jalan nafas buatan
3. Monitor
pemberian oksigen
4. Monitor
status respirasi : adanya suara nafas tambahan.
5. Identifikasi
sumber alergi : obat,makan an, dll,
dan reaksi yang biasa terjadi
6. Monitor respon alergi selama 24 jam
7. Ajarkan/
diskusikan dgn klien/keluraga untuk menghindari alergen
8. Ajarkan
tehnik nafas dalam dan batuk efektif
9. Pertahankan
status hidrasi untuk menurunkan viskositas sekresi
10. Kolaborasi
dgn Tim medis : pemberian O2, obat bronkhodilator, obat anti allergi, terapi
nebulizer, insersi jalan nafas, dan pemeriksaan laboratorium: AGD
|
14 Juni
2013
|
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 x 24
jam pemenuhan nutrisi dapat adekuat/terpenuhi dengan kriteria hasil :
NOC 2 :
Status Gizi Asupan Makanan dan Cairan ditandai
pasien nafsu makan meningkat, mual dan muntah hilang, pasien tampak segar
NOC 3:
Status Gizi; Nilai Gizi terpenuhi dibuktikan dengan
BB meningkat, BB tidak turun.
|
NIC 2 :
Pengelolaan nutrisi
1. Ketahui kesukaan makanan pasien
2. Tentukan kemampuan pasien untuk
memenuhi kebutuhan nutrisi
3. Timbang berat badan pasien dalam
interval yang tepat
4. Pantau kandungan nutrisi dan
kalori pada catatan asupan
5. Tentukan motivasi pasien untuk
mengubah kebiasaan makan
NIC 3 : Bantuan
menaikkan berat badan
1. Diskusikan dengan ahli gizi dalam
menentukan kebutuhan protein
2. Diskusikan dengan dokter kebutuhan
stimulasi nafsu makan, makanan pelengkap, pemberian makanan melalui slang.
3. Rujuk ke dokter untuk menentukan
penyebab perubahan nutrisi
4. Rujuk ke program gizi di komunitas
yang tepat, jika pasien tidak dapat membeli atau menyiapkan makanan yang
adekuat
|
E.
IMPLEMENTASI DAN EVALUASI
TGL/JAM
|
INTERVENSI
|
IMPLEMENTASI
|
EVALUASI
|
14 Juni 2013
|
NIC 1: Pengelolaan Jalan Nafas
1. Jaga
kepatenan jalan nafas : buka jalan nafas, suction, fisioterapi dada sesuai indikasi
2. Identifikasi
kebutuhan insersi jalan nafas buatan
3. Monitor pemberian
oksigen, vital sign tiap ....... jam
4. Monitor
status respirasi : adanya suara nafas tambahan.
5. Identifikasi
sumber alergi : obat,makan an, dll,
dan reaksi yang biasa terjadi
6. Monitor
respon alergi selama 24 jam
7. Ajarkan/
diskusikan dgn klien/keluraga untuk menghindari alergen
8. Ajarkan
tehnik nafas dalam dan batuk efektif
9. Pertahankan
status hidrasi untuk menurunkan viskositas sekresi
10. Kolaborasi
dgn Tim medis : pemberian O2, obat bronkhodilator, obat anti allergi, terapi
nebulizer, insersi jalan nafas, dan pemeriksaan laboratorium: AGD
|
NIC 1: Pengelolaan Jalan Nafas
1. Menjaga kepatenan jalan nafas : membuka jalan nafas, suction,
fisioterapi dada sesuai indikasi
2. Mengidentifikasi kebutuhan insersi jalan nafas buatan
3. Memonitor pemberian oksigen.
4. Memonitor status respirasi : adanya suara nafas tambahan.
5. Mengidentifikasi sumber alergi : obat,makanan, dll, dan reaksi yang biasa terjadi
6. Memonitor respon alergi selama 24 jam
7. Mengajarkan/ mendiskusikan dengan klien/keluraga untuk menghindari alergen
8. Mengajarkan tehnik nafas dalam dan batuk efektif
9. Mempertahankan status hidrasi untuk menurunkan viskositas sekresi
10. Mengkolaborasikan dengan Tim medis : pemberian O2, obat bronkhodilator, obat anti allergi,
terapi nebulizer, insersi jalan nafas, dan pemeriksaan laboratorium: AGD
|
S: -
O:
- Tidak
terdapat sumbatan pada jalan nafas oleh sputum/lendir.
-
Kesadaran
: compos mentis
-
Nadi 80
x/mnt,
-
RR : 24
x/mnt,
A: Masalah teratasi
P: Intervensi dihentikan
|
14 Juni 2013
|
NIC 2 :
Pengelolaan nutrisi
1. Ketahui kesukaan makanan pasien
2. Tentukan kemampuan pasien untuk
memenuhi kebutuhan nutrisi
3. Timbang berat badan pasien dalam
interval yang tepat
4. Pantau kandungan nutrisi dan
kalori pada catatan asupan
5. Tentukan motivasi pasien untuk
mengubah kebiasaan makan
NIC 3 : Bantuan
menaikkan berat badan
1. Diskusikan dengan ahli gizi dalam
menentukan kebutuhan protein
2. Diskusikan dengan dokter kebutuhan
stimulasi nafsu makan, makanan pelengkap, pemberian makanan melalui slang.
3. Rujuk ke dokter untuk menentukan
penyebab perubahan nutrisi
4. Rujuk ke program gizi di komunitas
yang tepat, jika pasien tidak dapat membeli atau menyiapkan makanan yang
adekuat
|
NIC 2 :
Pengelolaan nutrisi
1. Mengetahui kesukaan makanan pasien
2. Menentukan kemampuan pasien untuk
memenuhi kebutuhan nutrisi
3. Menimbang berat badan pasien dalam
interval yang tepat
4. Memantau kandungan nutrisi dan
kalori pada catatan asupan
5. Menentukan motivasi pasien untuk
mengubah kebiasaan makan
NIC 3 : Bantuan
menaikkan berat badan
1. Mendiskusikan dengan ahli gizi
dalam menentukan kebutuhan protein
2. Mendiskusikan dengan dokter
kebutuhan stimulasi nafsu makan, makanan pelengkap, pemberian makanan melalui
slang.
3. Merujuk ke dokter untuk menentukan
penyebab perubahan nutrisi
4. Merujuk ke program gizi di
komunitas yang tepat, jika pasien tidak dapat membeli atau menyiapkan makanan
yang adekuat
|
S: Klien mengatakan sudah tidak merasa mual dan muntah.
O:
-
TD 110/70
mmHg
-
RR : 24
x/mnt,
A: Masalah teratasi
P: Intervensi dihentikan
|
Tidak ada komentar:
Posting Komentar